保险业务员未如实代填告知事项，平安保险公司能否主张拒绝赔偿？

2023-09-20

案情回顾

在电子化签约越来越普及的背景下，实践中出于“服务至上”或者简化流程等原因，保险人或者保险人的代理人代投保人填写告知事项的情况并不鲜见。此种情况下，若保险业务员未如实代填告知事项，保险人能否主张投保人未履行如实告知义务而拒赔？今天，朋信律师为您揭秘。

案情介绍：

2018年3月，投保人阮某某（系原告吕某某丈夫）与被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）签订了一份《人身保险合同》，约定被保险人为原告，投保的主险为“安鑫保”，附加险为“安鑫保重疾”，保险期间为41年。附加险条款约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，其中恶性肿瘤属于附加险约定的“重大疾病”。2019年8月，原告因肺癌住院手术治疗。出院后原告向被告申请理赔，被告于2019年11月给原告下发了《理赔决定通知书》，以“被保险人投保前存在疾病史，而投保人在投保时未如实告知”为由拒绝了原告的理赔申请。

经查，吕某某曾于2014年3月因迷走神经晕厥、头皮血肿住院治疗7天。阮某某在投保时口头告知平安人寿保险公司的业务员王勋吕某某存在体检结果异常，但王勋在代为填写投保书中的健康询问事项时，在“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”项下勾选“否”，阮某某在投保书上签字确认。

法院审理：

本案的争议焦点为：投保人是否已履行如实告知义务，保险公司是否有权解除合同。

一、阮某某在投保时，已口头告知平安人寿保险公司的业务员王勋：被保险人吕某某在投保前一年体检时发现左肺上叶磨玻璃影，但王勋仍给吕某某办理了保险业务，并由王勋在投保书中代为勾选了相关询问事项。平安人寿保险公司称，王勋的证言与投保书中“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”勾选“否”不一致，应以投保书显示内容为准。本院认为，王勋的陈述与投保书显示内容虽不一致，但与王勋明知该体检结果仍如上填写投保书并不矛盾，故本院对于王勋在投保前明知吕某某的体检结果的事实，予以确认。王勋在订立保险合同时，是平安人寿保险公司的业务员，阮某某告知王勋吕某某体检结果异常，应视为阮某某对于该体检结果已履行如实告知义务。

二、平安人寿保险公司称，吕某某于2014年3月因迷走神经晕厥、头皮血肿住院治疗7天，与投保书中“您过去五年内是否曾住院检查或治疗”勾选“否”不一致，应视为未履行如实告知义务。本院认为，在该选项由业务员代为填写的前提下，平安人寿保险公司既不能证明其已对该项进行了有效询问，也不能证明被保险人投保四年前因“迷走神经晕厥、头皮血肿”住院7天足以影响承保决定或提高保险费率，还未证明其首次知晓吕某某2014年3月住院史的具体时间。故对于平安人寿保险公司的上述答辩，本院不予采纳。

综上所述，平安人寿保险公司无权解除保险合同，仍应继续履行合同约定的义务。吕某某在保险期间被诊断为肺癌，属于保险合同约定的“重大疾病”，平安人寿保险公司应按约定给付保险金。

律师说法

保险合同是专业合同或者格式化合同，对于普通人而言，保险合同应当如何签订知之甚少。保险业务员系保险公司的代理人，双方处于同一利益。之上，对于投保人而言，其告知了业务员可视同为已告知保险公司。本案保险公司的业务员为了获取佣金，在代填写保险单证时故意将已告知事项不填写在单证之上，影响承保人是否承保或提高费率，显然这一不利后果应由保险公司承担。相关法律依据如下：

《中华人民共和国保险法》 第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条 保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。